Fietsenformulier

Door het invullen van dit formulier zal Mycroft uw aanvraag voor een fiets in behandeling nemen. Na het ontvangen van de benodigde informatie kunnen wij de juiste fiets voor uw kind reserveren en deze na een telefonische afspraak bij u thuis bezorgen. Vult u hieronder dus de gevraagde informatie zorgvuldig en volledig in. Stichting Mycroft levert uitsluitend gebruikte fietsen die zorgvuldig zijn opgeknapt, zodat uw kind veilig naar school kan fietsen.

Geef hieronder aan bij wie u de aanvraag heeft ingediend *

• 

Naam aanvrager voluit *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Naam van uw kind *

Geboortedatum kind *

Telefoonnummer *

Postcode *

Straatnaam *

Huisnummer en toevoeging *

Woonplaats *

Lengte van uw kind in centimeters *

Binnen beenlengte van uw kind in centimeters *

Welk soort fiets wil je aanvragen?

• Jongensfiets
• Meisjesfiets
• Geen voorkeur

Heeft uw kind een beperking of handicap? Moeten we ergens rekening mee houden?

Verzenden